کمیته های بیمارستانی
یکی از سیاست های وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی برای ارائه بهتر و ارتقاء کیفی و کمی خدمات رسانی در مراکز درمانی ، راه اندازی کمیته های بیمارستانی می باشد جهت تحقق اهداف بیمارستان و کمک به برنامه ریزی، سازماندهی و هماهنگی فعالیتهای بیمارستانی و ایجاد زمینه جهت مشارکت فعال همه پرسنل کمیته های و شوراهای پزشکی و یبمارستانی تشکیل میگردد. این کمیته ها به منزله بازوی مدیریت بیمارستان و مکمل آن خواهند بود
اهداف کمیته ها
تعیین خط مشی و زمینه های عملکرد بیمارستان برای تحقق اهداف و بر اساس موازین و رهنمودهای وزارت متبوع و دانشگاه
طراحی و برنامه ریزی اجرایی جهت تحقق اهداف مزبور
شناسایی مشکلات و معضلات اصلی در عملکرد بیمارستان و رهیابی جهت حل آنها
تلاش مستمر در جهت افزایش کیفیت و بهبود عملکرد بیمارستان و رضایت گیرندگان خدمات
پیشنهاد اعضا و ترکیب زیر کمیته های بیمارستانی بر اساس موازین و رهنمودهای وزارت متبوع و دانشگاه و دستورالعمل اجرائی
دریافت فایل شرح وظایف رئیس ، دبیر و اعضای کمیته ها
درارزیابی اعتباربخشی ملی خوش درخشیدیم
بیمارستان تخصصی و فوق تخصصی ولایت موفق به کسب رتبه درجه 1 عالی ازسوی معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی قزوین گردیده است که اخذ این جایگاه نشاندهنده حمیت، کارتیمی و اعتقاد تمامی کارکنان به ارائه خدمات با کیفیت بوده است،امیدواریم با اتکال به خداوند متعال در راستای ارائه خدمات درمانی بهینه و برتر درحوزه درمان، بر اساس رسالت سازمان تلاش نمائیم
معرفی کمیته های مرکز آموزشی درمانی ولایت
کمیته مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات
بررسی به روز کردن و افزودن Option های جدید به نرم افزارهای مرتبط با HIS
تصمیم گیری در مورد خرید ادوات و تجهیزات رایانه ای
تایید فرم های بیمارستانی طراحی شده توسط واحد ها و بخش ها ( علاوه بر 18 برگ اصلی پرونده )
هماهنگی و پیگیری رفع نقایص اعلام شده از واحدهای مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات در خصوص اجرای استانداردهای جاری از قبیل اعتباربخشی در کل بیمارستان
ارزشیابی سیستم کدگذاری پرونده ها
بررسی ثبت و دریافت داده ها دربرنامه نرم افزار اطلاعات بخش ها
مشارکت و همکاری در امور پژوهشی
اجرا برنامه های آموزشی موردنیاز جهت پزشکان وکادردرمانی
بررسی و ارزشیابی کیفیت مدارک پزشکی بیماران از لحاظ کامل و معتبر بودن
بررسی مدارک پزشکی بیمارانیکه به صورت قانونی مدعی خسارت شده اند.
بررسی روند پذیرش، بستری، تشخیص، درمان و ترخیص بیمار و در صورت لزوم اصلاح آن
تهیه گزارش از پرونده های ناقص (پرونده نویسی ونحوه نگارش داده های پزشکی ودرمانی بیماران) و بازخوراند آن به صاحبان فرآیند
کمیته ایمنی بیمار
تعیین مسئولین ایمنی بیماران و کارکنان
تعیین شرح وظایف مسئولین ایمنی
تعیین استانداردهای مرتبط و مورد نظر بیمارستان
نظارت بر روند طرحریزی مستندات مرتبط با ایمنی
نظارت بر روند اجرای آموزش های مرتبط با ایمنی
پایش شاخص های ناشی از ممیزی های ایمنی
ارائه هرگونه راه کار اجرایی در خصوص کاستی های ناشی از ممیزی ها و بازرسی ها
تعیین شاخص های کمیته ایمنی
بررسی عوامل بروز عدم انطباق های مرتبط با ایمنی بیمار براساس روش ذیل:
الف) جمع آوری اطلاعات، داده های مرتبط یا حادثه/ رویداد از طریق فرم جمع آوری عدم انطباق ها ( مرتبط با ایمنی بیمار ) و طبقه بندی رویداد براساس تعاریف موجود
ب) نگاشت اطلاعات براساس بررسی روند وقوع حادثه
ج) شناسایی مسأله ( اشکال در طراحی ( Plan ) یا در انجام فعالیت ( DO )
د) تحلیل اطلاعات براساس مدل استخوان ماهی
ه) ارائه راه حل و اقدام اصلاحی و تکمیل فرم طرحریزی اقدام اصلاحی و ارائه آن به افراد مرتبط
و) ارائه گزارش تحقیق براساس تکمیل فرم اقدام اصلاحی و ارائه در س های آموخته شده از خطا
کمیته بحران و بلایا
بررسی و تعیین بحران ها و بلایای محتمل در بیمارستان و منطقه
تهیه برنامه های اجرایی براساس ضوابط و دستورالعمل ها
تعیین مرکز فرماندهی و فرد هماهنگ کننده و جانشین هایش
تهیه برنامه از قبل آماده شده برای تغییرات ضروری و سریع در بیمارستان، تعیین محل تریاژ، بخش های بستری و اتاق عمل و .....
بررسی استحکام و مقاومت بیمارستان
بررسی فضاها . ساختار اطراف بیمارستان
تشکیل تیم های امدادرسانی، درمانی، شیفت بندی پرسنل آموزش و توجیه تیم ها
تلاش مستمر و برنامه ریزی جهت تجهیز و عملکرد مؤثر در زمان حادثه
ایجاد یک سیستم ارتباطی کارآمد درون بیمارستانی و بین بیمارستانی
پیش بینی سیستم ثبت اطلاعات
آموزش و مهارت آموزی تمامی پرسنل در رابطه با عملکرد در زمان حادثه
نظارت بر انجام وظایف، مسئولیت ها و اختیارات اعضای تیم پاسخ اضطراری در زمان بروز بحران
نظارت بر برگزاری مانورهای فرضی، مانور آتش نشانی و تخلیه
تعیین شرح وظایف اعضای کمیته سوانح و حوادث و کارکنان مرکز درمانی در مدیریت بحران
تجهیز بیمارستان وواحدها و بخش های مربوط به حوادث و سوانح براساس ضوابط اعلام شده
نظارت بر اجرای دقیق کلیه ضوابط و دستورالعملهای مربوط به حوادث و سوانح و فوریتها مانند سوختگیها ، حوادث غیر مترقبه ، مسمومیت ها ، حوادث شیمیایی ، طب رزمی وامثا لهم در حدود مشارکت فعال و موثر و همه جانبه بیمارستان در این قبیل موراد
تدوین برنامه فراخوانی اعضای تیم اضطراری و تعیین جانشین ها
تدوین برنامه فعال سازی بحران
تدوین برنامه مستند جهت مقابله با بحران و بلایا
تدوین برنامه فراخوانی اعضای تیم پاسخ اضطراری و جانشین های تعیین شده
نظارت بر انجام وظایف، مسئولیت ها و اختیارات اعضای تیم پاسخ اضطراری در زمان بروز بحران
فعال سازی برنامه در زمان بروز بحران
کمیته بهداشت محیط
بحث و تصمیم گیری و ارائه گزارش در باره مشکلات و عدم انطباق های بهداشت محیط و طراحی اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه
تجزیه و تحلیل شاخص های مربوطه به بهداشت محیط و پیگیری برنامه های بهبود آن
تایید و تصویب کتابچه های بهداشت محیط
تدوین برنامه های آموزشی مرتبط با بهداشت محیط بیمارستان
نظارت بر اجرای خط مشی ها و روش های تایید شده در تمامی بخش ها و واحدهای مربوطه
تدوین، تایید و تصویب خط مشی های مرتبط با بهداشت محیط و بازنگری آن
هماهنگی و پیگیری در اجرای استانداردهای بهداشت محیط در بیمارستان
کمیته کنترل عفونت
بحث و تصمیم گیری درباره مشکلات و گزارش های عدم انطباق های مرتبط با کمیته و طرحریزی اقدام اصلاحی
بررسی عفونت های بیمارستانی به صورت روتین
تشخیص وضعیت عفونت های بیمارستانی، بررسی مستمر میکر وارگانیسم موجود، مقاومت و حساسیت دارویی جرم ها و اتخاذ تدابیر لازم در موارد ضروری
به روز رسانی و مرور منظم خط مشی ها و روشهای کنترل عفونت، حداقل هر دو سال یکبار (این بازنگری بر اساس متون حرفه ای رایج، صورت می گیرد).
جمع آوری منظم و تحلیل داده های نظام مراقبت عفونتهای کسب شده از بیمارستان و اثربخشی برنامه
نظارت بر انتقال نتایج اطلاعات عفونت های بیمارستانی به مدیران ارشد بخش ها / واحدها ی مربوطه
گزارش عفونت های بیمارستانی به سازمان های سلامت و بهداشت عمومی خارج از بیمارستان (در چارچوب قوانین و مقررات)
نظارت بر استریل صحیح و آماده سازی پکها توسط واحد استریل مرکزی
نظارت بر اجرای خط مشی ها و روش های تأیید شده در تمامی بخش ها و واحدهای مربوطه
گزارش بیماری های واگیر، غیرواگیر و موارد جدید مطابق دستورالعمل وزارت مطبوع
کمیته مرگ و میر، عوارض، آسیب شناسی و نسوج
بررسی منظم همه موارد مرگ و میر
بررسی دوره ای عوارض بیمارستانی
پیگیری موارد قانونی و همکاری با پزشکی قانونی
برخورد با قصورات افراد در حدود اختیارات بیمارستان
اتخاذ تدابیر به منظور کاهش عوارض و مرگ و میر بیمارستانی و بررسی علل مرگ و میر
برگزاری کنفرانس های مورتالیته و موربیدیته در سطح بیمارستان
گزارش تمامی بیماریها در صورت نیاز (با توجه به مقررات وزارت بهداشت)
آزمایش بافتی نمونه هایی که به صورت نکروپسی یا اتوپسی از بدن افراد متوفی نمونه برداری می شوند
بررسی علل مرگ و میر در بیمارستان
گزارش نمونه های اتوپسی و بیوپسی و نکروپسی
کمیته اخلاق پزشکی
حصول اطمینان از اجرای صحیح رعایت استانداردهای حقوق گیرنده خدمت
اجرای آئین نامه انطباق
فراهم نمودن تسهیلات احکام شرعی
اعتلای سطح اخلاق اسلامی و انسانی در سطح کارکنان
ارائه رهیافت های لازم در زمینه استفاده مطلوب از یافته های علوم تجربی و امکانات تشخیصی درمانی منطق بر موازین شرع مقدس
زمینه ساز اعتماد متقابل بین جامعه پزشکی و مردم و مراجعین بیمارستان
ترویج فضایل اخلاقی
مطلع ساختن پرسنل بنحو مقتضی از تصمیمات غیر محرمانه وارشادات کمیته
مراعات شئون افراد در ابلاغ تصمیمات و تذکرات و ارشادات
ترویج جنبه های تشویقی و مکارم اخلاقی بعنوان الگو
تعیین خط مشی بیمارستان برای پاسداری از ارزش های متعالی
طراحی برنامه های مدون برای تحقق اهداف ورزشی در بیمارستان
بازتاب فعالیت کمیته در بیمارستان
در نظر گرفتن محلی جهت برگزاری مراسم عبادی و مذهبی کارکنان و نظارت برآن
نظارت بر مراعات اخلاقی طرح انطباق در بیمارستان
نظارت بر رعایت موازین شرعی از جانب کارکنان بیماران و همراهانشان
رسیدگی به مشکلات شرعی کارکنان و بیماران
کمیته بهبود کیفیت
هماهنگی و یکپارچه سازی فعالیت های بهبود کیفیت در کل بیمارستان
ارائه فهرست اولویتها و شاخص های بهبود کیفیت در کل بیمارستان به تیم مدیریت ارشد
بازنگری و تحلیل داده های جمع آوری شده با مشارکت صاحبان فرآیند
ارائه گزارش اطلاعات، نتایج تحلیل ها و مداخلات به مدیران و کارکنان
آموزش مباحث مربوط به بهبود کیفیت به کلیه کارکنان بیمارستان شامل آموزش های مفهومی و کاربردی در زمینه بهبود کیفیت
پایش و ارزشیابی برنامه بهبود کیفیت کل بیمارستان
نظارت مستمر بر تشکیل و اجرای مصوبات سایر کمیته های بیمارستانی
تعیین شرح وظایف ومسئولیتهای داخلی به تفکیک پرسنل
نظارت درتنظیم برنامه ، حضور وفعالیت تمام کارکنان بیمارستان
واحدهای ذیربط:
کمیته های بیمارستانی
اعتباربخشی
تعالی بالینی
حاکمیت بالینی
رسیدگی به شکایات
نظام پیشنهادات
رضایت سنجی
آموزش به بیمار
کمیته دارو و تجهیزات پزشکی
ترویج شیوه های علمی درمان و دارو
آشنا نمودن پزشکان و پرسنل درمانی با تازه های دارویی
نظارت برحسن اجرای روند مسائل درمانی
ایجادهماهنگی و ایجاد شرایط مطلوب در زمینه همکاری پرسنل با مدیریت- تدارکات و همکاران اداری و خدماتی
رسیدگی به کمبودها و مشکلات دارو و درمان و ارائه راحل
پیش بینی و نظارت برنحوه تأمین تجهیزات مصرفی و غیر مصرفی در بیمارستان
نظارت بر تجویز داروهای غیر مجاز و ممنوع دربیمارستان
نظارت بر عوارض داروها و سرم ها و فرآورده های خونی وارائه گزارش درکمیته و تدوین راهکارهای اصلاحی وپیشگیرانه و بازخوراند به معاونت غذا ودارو
اجرا برنامه های آموزشی موردنیاز جهت پزشکان وکادردرمانی
بررسی استفاده نا مناسب یا بیش از حد از وسایل، اشیاء یک بار مصرف، دارو ها و ارائه راه حل های مناسب برای کنترل این امر
تدوین فرمولاری بیمارستانی و به روز رسانی آن ها
تدوین لیسای از داروهای خود به خود متوقف شونده، داروهایی که پس از مدت معینی دیگر نباید ادامه یابند و باید به پزشک معالج اطلاع داده شوند.
تدوین خط مشی های مصرف صحیح داروهای مهم و شایع مثل آنتی بیوتیک ها
تنظیم، پایش و ارزشیابی خط مشی بیمارستان و استفاده صحیح از داروها جهت اطمینان از اینکه داروی درست به شیوه درست و از راه صحیح در زمان درست و به مقدار درست و به فرد درست داده می شود.
تدوین خط مشی ها و روش هایی برای کاهش اشتباهات تجویزی داروها و عوارض جانبی ناخواسته آن ها از ابتدای تجویز پزشک تا تحویل به بیمار
طراحی و اجرای مداخلات و اقدامات اصلاحی به منظور رفعع اشکالات و اشتباهات دارویی گزارش شده
تدوین لیست داروهای ضروری که باید در داروخانه ها یا هر یک از بخش ها موجود باشند.
تهیه فهرستی از داروهای پرخطر یا داروهای با احتمال خطر بالا
تدوین فرآیندی برای تعیین، تصویب و تهیه داروهایی که جزء فرمولاری بیمارستانی نیستند مثلاً در مواردی که بیمارستان به داروی ویژه ای نیاز دارد.
کمیته طب انتقال خون
ثبت و گزارش همه عوارض ناخواسته انتقال خون و فرآورده های خونی
تدوین برنامه کار و چگونگی اجرای دستورالعمل های مربوطه که توسط سازمان انتقال خون در اختیار واحد درمانی قرار می گیرد.
بررسی و ارزیابی موارد تزریق خون در بیمارستان از نظر علت مصرف، مقدار و نتیجه هر دو مورد و توصیه های لازم به پزشکان در مواردی که انتقال خون الزامی نبوده است.
رسیدگی به مواردی که عارضه ای در اثر تزریق خون بوجود آمده و اتخاذ تدابیری جهت جلوگیری از تکرار آن یا کمک سازمان انتقال خون.
کمیته ارتقاء اورژانس
بررسی میزان انطباق با الزامات استانداردهای جاری در بخش اورژانس بر اساس گزارش ممیزی های خارجی و داخلی و برنامه
تقویت عملکرد بیمارستان در رابطه با سوانح و فوریت های پزشکی
تدوین خط مشی ها و روش های اجرایی در خصوص سامانه تریاژ و تعیین تکلیف بیماران و الزامات اعتباربخشی
تقویت عملکرد بیمارستان در رابطه با اورژانس و فوریت های پزشکی
تلاش مست
ریزی جهت رفع مشکلات آن مر و برنامه ریزی در جهت تجهیز و تکمیل امکانات به منظور عملکرد مؤثر و بدون وقفه در زمان حوادث غیر مترقبه
آموزش و توانمند سازی کارکنان و بیماران
نظارت بر انعقاد قراردادهای کلان آموزش برون سازمانی
پیگیری روند عدم انطباق های ناشی از برنامه های ممیزی و اتخاذ تصمیمات کلان از جمله تامین منابع
کنترل و نظارت بر برنامه ریزی های آموزشی و تقویم براساس نیازهای آموزشی کارکنان
اجرا برنامه های آموزشی موردنیاز جهت پزشکان و کارکنان
کمیته تغذیه و رژیم درمانی
بررسی میزان نیاز به مواد غذایی ( رژیم – معمولی ) از نظر کیفی و کمی
نظارت بر تهیه و توزیع غذای رژیمی بیماران
نظارت بر تهیه مواد غذایی، غذاهای رژیمی، نگهداری به شیوه بهداشتی
نظارت مستمر برنحوه تهیه، آماده سازی و سرو مواد غذایی
برنامه کنترل کیفی و کمی مواد غذایی
کمک به تهیه برنامه غذایی بیماران و تنوع برحسب فصل
نظارت برتهیه و استفاده صحیح از پودرهای اینترال، مایعات صاف شده
نظارت بر رعایت بهداشت مهمانداری
تهیه و کنترل شناسنامه بهداشتی کارکنان مهمانداری
تهیه گزارش سالانه مدیریت بر تهیه ظروف مورد نیاز سرو غذا
نظارت بر تدوین برنامه غذایی بیماران